申請書類一覧

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申請書類はA4サイズで印刷してください。
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書類提出の際は、「手続き・申請」メニューより添付書類の有無等、詳細手続きについて必ずご確認ください。

保険証関連

※【共通の注意事項】保険証の記号・番号欄に「枝番」を記入いただく必要はございません。

被保険者氏名変更届（結婚などで氏名が変わったとき、氏名を訂正したいとき）

被保険者証滅失届（保険証を紛失したとき）

　備考：保険証を紛失またはき損して再交付してほしいときをご確認のうえお手続きください。

　制度情報：保険証の交付

被扶養者異動届（家族の就職などで、被扶養者からはずすとき）＊新フォーマット2023.4.1～

　備考：扶養家族に関する手続きをご確認のうえお手続きください。

被扶養者異動届（出産・結婚などで、家族を被扶養者にいれるとき）

　備考：被扶養者（家族）を申請するときの必要書類＊2023.4～にて添付書類をご確認ください。

現況表（配偶者用）

現況表（子ども）

現況表（その他の続柄）

被扶養者異動届（60歳以後の再雇用）

任意継続被保険者制度に関する手続き

任意継続被保険者資格取得申請書（退職後、引き続き健康保険に加入したいとき）

任意継続被保険者資格喪失申出書

給付

※【共通の注意事項】保険証の記号・番号欄に「枝番」を記入いただく必要はございません。

傷病手当金請求書（被保険者が病気やけがのため会社を休業し報酬を受けられなかったとき）

照会同意書（傷病手当金の初回の請求をするとき）

療養費支給申請書・領収（診療）明細書

　・健康保険が利用できない業者から装具等を購入したとき
　　※医師の指示による治療用装具、9歳未満の弱視用眼鏡など
　・やむを得ない事情により保険証が手元になく病院で全額負担したとき
　　※資格認定される前や、単に保険証を忘れた場合は該当せず
　・やむを得ない事情により海外で医療を受けたとき
　　※治療を目的として海外に出向いた場合は対象外

　備考：手続き・申請をご確認のうえ申請してください。

　制度情報：　立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

調査に関わる同意書（海外療養費申請用）