病気やケガをしたとき
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病気やケガをしたとき
申請書類
限度額適用認定申請書（入院などで高額な医療費がかかりそうなとき）
提出期限

すみやかに
提出先

健康保険組合
※お急ぎの場合はメール等でお送りいただき、原紙は郵送してください。
注意事項

病院への限度額適用認定証の提示が遅くなると、この制度が受けられなくなる場合がありますので、まず病院に確認の上、早めに申請してください。

※オンライン資格確認を導入している医療機関等では「限度額適用認定証」は必要ありません。
関連情報

限度額適用認定証
申請書類
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税世帯の方が入院などで高額な医療費がかかりそうなとき）
添付資料

最新の非課税証明書
提出先

健康保険組合
注意事項

この届出がない場合、高額医療発生時に非課税区分の限度額適用となりませんのでご注意ください。
申請書類
特定疾病療養受給証交付申請書（人工透析が必要な腎不全や血友病等になったとき）
提出期限

すみやかに
提出先

健康保険組合
注意事項

申請が受付された日以降の適用となります。
申請書類
傷病手当金請求書（被保険者が病気やけがのため会社を休業し報酬を受けられなかったとき）
照会同意書（傷病手当金の初回の請求をするとき）
添付資料

「照会同意書」※初回請求時のみ
提出期限

すみやかに
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
関連情報

傷病手当金・出産手当金の算定方法
申請書類
移送費支給申請書（やむを得ない事情により（医師の指示で）他の病院に移送されたとき）
提出期限

すみやかに
添付資料

移送に要した費用の領収書（原本）※内訳のわかるもの
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
注意事項
申請書類
療養費支給申請書・領収（診療）明細書
添付資料

領収書、診療報酬明細書（レセプト）※封入されている場合は開封せずそのまま添付
提出期限

すみやかに
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
注意事項

単に忘れた場合は原則申請できません。やむを得ない事情が認められた場合のみ申請を受付ています。
申請書類
療養費支給申請書・領収（診療）明細書
添付資料

医師の同意（指示）書、領収書、装具明細書（製品番号等記載されているもの）、靴型装具の場合は装具の写真
提出期限

すみやかに
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
注意事項

日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
申請書類
療養費支給申請書・領収（診療）明細書
添付資料

医師の同意（指示）書、領収書、装具明細書
提出期限

すみやかに
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
注意事項

対象：9歳未満（5歳未満：装着期間1年以上、5歳以上：装着期間2年以上）
関連情報

小児弱視等の治療用眼鏡等をつくったとき
申請書類
療養費支給申請書・領収（診療）明細書
調査に関わる同意書（海外療養費申請用）
添付資料

医療機関の診療内容明細書、領収明細書、同意書、証拠書類の翻訳（翻訳者の氏名・住所の記載があるもの）、旅券の写しまたは航空券の写し
提出期限

すみやかに
提出先

会社の担当部署（人事部・総務部等）
注意事項

治療目的の渡航の場合は対象外です。
関連情報

海外で医療を受けたとき
申請書類
第三者行為による傷病届等一式（自動者事故など第三者の行為によりけがをしたとき）
添付資料

交通事故証明書、診断書の写し、（示談した場合は）示談書の写し
提出先

健康保険組合
注意事項

示談する場合は健保へご一報ください。
関連情報

他人にけがをさせられたとき
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